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Email

Tentative Date of travel

Destination. Please provide airport code.

Gender

Male / Hombre

Female / Mujer

Age / Edad

Weight / Peso

Name, Address, Phone number of receiving party / Nombre, telefono y direccion de familiares/personas a donde llegara el paciente en el destino final:

Medical History (provide the most relevant conditions that may affect travel) / Condicion Medica (condicion medica que pueda afectar al paciente a viajar):

Recent Surgical History (within the past year) / Cirujias recientes (el pasado año):

Alert and Oriented or Confused -Neurological conditions? / Nivel de orientacion?

Alert and Oriented / Alerto(a)

Confused / Confusa(o)

Neurological Condition / Condicion neurologica

Pacemaker / Marcapaso?

Yes / Si

No

Oxygen use? If so, how much? / Oxigeno? Cuantos litros?

Bathroom needs?

Continent / Continente

Incontinent / Incontinencia

Bathroom assistance / Necesita ayuda ir al baño

Which is needed?

Ambulatory / Ambulacion

Walker / Necesita ayuda al caminar

Wheelchair / Usa andador, baston

Can they transfer from wheelchair to airplane seat? / Puede transferirse de una silla de ruedas al asiento de avion?

Yes / Si

No

Medications to be given? Pre-meds before flight to alleviate flying anxiety? / Medicamentos necesarios antes/durante vuelo?

Any other concerns for travel needs? / Alguna otra informacion que ayudaria al paciente durante el viaje?